Sneller besluiten, minder ruis

Samenwerken én autonomie behouden, bij In Zwang

Gynaecologen en verloskundigen moeten meer met elkaar gaan samenwerken van de overheid. Een lastige opgave voor beroepsgroepen die elkaar nogal eens als concurrenten beschouwen. In Gouda laat stichting In Zwang zien hoe het wél kan, met hulp van SKM. ‘Iedereen weet wat er is besloten, terugkrabbelen gaat niet meer zomaar.’

Binnen In Zwang werken verloskundigen en gynaecologen constructief samen. Dat is nog een uitzondering in Nederland. Veel andere vsv’s (verloskundige samenwerkingsverbanden van de twee beroepsgroepen) hebben nog moeite met hoe de samenwerking vorm te geven. En dat terwijl de vsv’s over twee jaar de spil moeten zijn waaromheen zorg voor zwangeren in Nederland is georganiseerd. Dan krijgen zij van de zorgverzekeraars het geld dat nu nog naar gynaecologen en verloskundigen afzonderlijk gaat. De vsv’s moeten dat geld onderling gaan verdelen.

De moeizame verhouding is historisch wel verklaarbaar. Eric Hallensleben, gynaecoloog bij In Zwang en in het Goudse Groene Hart Ziekenhuis: ‘Ze beconcurreren elkaar al honderden jaren. Gynaecologen vinden dat zij de lead moeten hebben, terwijl verloskundigen hun autonomie niet willen verliezen.’ ‘Bij naburige ziekenhuizen gaat het allerminst van een leien dakje’, weet Remco Nijman, collega van Hallensleben.

Verplicht samenwerken

Vsv’s hebben nog twee jaar om de samenwerking op te tuigen. Maar veel vsv’s zijn nog slechts informele overleggen. De afspraken die gynaecologen en verloskundigen daar maken over samenwerking hebben geen enkele status: wie niet wil, houdt zich er niet aan. Eric Hallensleben: ‘Betrokkenen ervaren het als waden door stroop.’

In Zwang is een van de weinige niet-informele vsv’s in Nederland. De zes verloskundige praktijken uit de regio en de maatschap gynaecologie van het Groene Hart Ziekenhuis hebben sinds 2006 samen een medisch echobureau. Sinds 2008 is dat vormgegeven in een stichting. Daarin krijgt de samenwerking verder vorm: men stelt onder meer gezamenlijk protocollen op. Daarin staan afspraken over de zorg aan de zwangere klanten.

Omgaan met de spanning

Ook bij In Zwang willen beide beroepsgroepen graag hun autonomie behouden. Maar waar de besturen van hun landelijke beroepsverenigingen momenteel niet eens met elkaar willen práten, hebben verloskundigen en gynaecologen een manier gevonden om de spanning hanteerbaar te maken.

Dat komt deels doordat de gynaecologen zwangerschap primair als een normaal lichamelijk proces beschouwen (in tegenstelling tot veel gynaecologen die zwangerschap zien als een pathologisch proces) – net als de verloskundigen. Voor een ander deel komt dat door de manier waarop In Zwang werkt. Men gebruikt sinds twee jaar de SKM. Door de gelijkwaardigheid bij de besluitvorming die zo is gegarandeerd kan niemand de baas over een ander spelen. Het zijn de argumenten die tellen, niet aantallen stemmen. Gevolg: besluiten van In Zwang worden gevoeld als gezamenlijke verantwoordelijkheid.

Volgens Remco Nijman krijgen zwangeren daardoor betere zorg. ‘Onze onderlinge verstandhouding is goed. Dan gaan dingen beter. De overdracht bijvoorbeeld, een heel belangrijk deel van de samenwerking. Als er ruzie is, gaat die overdracht niet goed. Als er ruzie is, kan de overdracht van informatie onvolledig zijn. Dat heeft in het verleden in Nederland aantoonbaar geleid tot een verhoogd risico voor pasgeborenen.’

Gelijkwaardig besluiten nemen

Bij In Zwang worden de besluiten genomen in de Algemene Kring. Daarin zitten vertegenwoordigers van alle zes eerstelijns verloskundige praktijken, plus de maatschap gynaecologie, plus de tweedelijns verloskundigen (die in het ziekenhuis werken), en het echobureau. Ze besluiten met consent. Elk individu zit op basis van gelijkwaardigheid aan tafel.

Nel Hagen, van de Praktijk voor Verloskunde in Schoohoven, vindt dat besluiten nu beter gaat: ‘Vroeger had de meerderheid de macht, nu is dat niet meer zo. Heeft een partij grote bezwaren tegen bijvoorbeeld een onderdeel van een behandelprotocol, dan moet daar een oplossing voor worden gezocht. Iedereen doet dan water bij de wijn. Dat levert geen verwaterde besluiten op, maar besluiten die goed genoeg zijn. Iedereen kan en wil ze uitvoeren.’ Zo behouden de twee beroepsgroepen hun autonomie én kunnen ze constructief samenwerken.

Sneller besluiten nemen

Besluiten met SKM in de Algemene Kring gaat een stuk sneller dan toen het bestuur van In Zwang de besluiten nog nam. Nel Hagen: ‘Er werd toen eindeloos gepraat. Mensen moesten met hun achterban overleggen, tot die tijd werd een besluit dan uitgesteld. Dat overleg met de achterban kwam er vaak niet van. Al met al vlotte het niet. Nu tikken we besluiten af doordat de achterban mee de besluiten neemt.’ De achterban zijn de afgevaardigden, vertegenwoordigers van de praktijken en de gynaecologen die ook volwaardig meedoen bij de besluitvorming.

Ook Remco Nijman, de gynaecoloog die de echografisten van In Zwang aanstuurt, heeft profijt van de afgevaardigden in de Algemene Kring. ‘Als leidinggevende kan ik wel pretecho’s willen invoeren, maar als we te weinig personeel hebben, het apparaat op dat moment niet beschikbaar is of sowieso niet toegerust op de gewenste taken, heeft dat weinig zin. Ik mis het overzicht dat een afgevaardigde wel heeft. Die kan dat stante pede aangeven, en zo winnen we tijd.’

Nel Hagen vindt wel dat iedereen verbaal goed zijn mannetje moet kunnen staan om met de SKM te werken. ‘Het vergt iets van de groep.’

Harde noten kraken

Het vaststellen van drie protocollen (werkafspraken) was een van de hardere noten die In Zwang de afgelopen maanden wist te kraken. Gideanne Bröcheler, coördinator van In Zwang: ‘Daar hikten we al heel lang tegenaan, we kregen ze maar niet geaccordeerd. Het gaat dan om vragen als: wat doe je als van een zwangere de vliezen langdurig zijn gebroken? Dat lag moeilijk. Zowel eerste als tweede lijn wilden hun autonomie behouden. Nu hebben we besloten: pas na 48 uur gaan we wat doen.’

Hoe het dan toch lukte? Voor een belangrijk deel door de structuur van het gesprek in de vergadering. Telkens werden rondes gehouden, waarin iedereen om de beurt het woord kreeg. Door die rondes luisterde men naar elkaars argumenten. Bröcheler: ‘Doordat je de input van anderen hoort, kun je je mening herzien. Dan blijk je eruit te kunnen komen. Iedereen was verbaasd over hoe goed het ging.’ Het kostte tijd, en makkelijk was het niet. ‘Maar nu staan we met zijn allen achter die protocollen.’

Met name dat mensen zich gehoord weten is heel belangrijk, heeft Bröcheler ervaren. ‘Zelfs als de uitkomst niet helemaal naar je zin is, naar je argumenten is geluisterd en zo mogelijk is het besluit bijgesteld.’

Begeleiding SCN

Makkelijk was het allemaal niet. Bröcheler: ‘Ik weet niet of we het gered hadden zonder Pieter van der Meché van het Sociocratisch Centrum. Hij was gespreksleider bij onze eerste kringvergaderingen en onder zijn druk zijn we die beter gaan voorbereiden. Hij heeft ons ook geholpen de spanning die ontstond rond verschillende vragen (protocollen, wie hoort er in de kringstructuur), om te zetten in creativiteit en het samen zoeken naar oplossingen. Hij maakte ons duidelijk dat we allemaal zélf verantwoordelijk zijn voor het vinden van die oplossingen.’

Dat hij een neutrale voorzitter is (én geen gynaecoloog én geen verloskundige) zullen veel vsv’s een groot voordeel vinden, denkt Eric Hallensleben. ‘Ze vinden een externe voorzitter prettiger. Van der Meché is heel objectief, dat helpt enorm. Hij is heel geschikt om de samenwerking binnen vsv’s te leiden.’

Minder ruis

Als coördinator van het Echobureau van In Zwang zit Gideanne Bröcheler als een spin in het web. Zij heeft veel contact met zowel de verloskundigen als de gynaecologen. Een grote verbetering die ze op het conto van de SKM schrijft: ‘Iedereen is nu goed op de hoogte van de afspraken die we maken, en ik kan mensen daar heel duidelijk op aanspreken. Als ze later zeggen: ik ben het er toch niet mee eens, dan verwijs ik ze naar de Algemene Kring. Daar kunnen ze zaken agenderen, in plaats van via achterdeurtjes dingen te regelen en besluiten terug te draaien. Er is nu veel minder ruis, minder geroezemoes. De lijnen zijn nu helderder. We zijn slagvaardiger en daadkrachtiger.’

Serieus vergaderen

De vergaderingen van In Zwang worden zeer serieus genomen door iedereen. Verloskundige Nel Hagen: ‘Je weet als praktijk: er komt een vergadering aan, we móeten over de agendapunten nadenken. Het gaat veel gestructureerder.’ Gynaecoloog Nijman: ‘Je wil ze niet meer missen, want je weet dat er knopen doorgehakt worden. Je kunt ook je mening niet meer voor jezelf houden of je onttrekken aan meningsvorming, door de rondes waarin iedereen het woord krijgt.’

Andere rol bestuur

Doordat besluiten nu vallen in de Algemene Kring van In Zwang, is de rol van het bestuur veranderd. Dat voert nu uit wat de Algemene Kring heeft besloten. Gynaecoloog Eric Hallensleben: ‘Ik weet nog goed hoe opgelucht ik daarover was. Als bestuurslid hoef ik me nu niet meer constant af te vragen: zijn de gynaecologen wel blij met de besluiten die we als bestuur nemen, geven ze me niet op mijn kop? Verloskundigen in het bestuur dachten hetzelfde.’ In de Algemene Kring speelt die vraag niet meer: daar zit de achterban aan tafel, en neemt de besluiten mee.

Pretechobureau

In Zwang had altijd een echobureau voor medische echo’s. Door de groeiende vraag van zwangeren naar pretecho’s gaat In Zwang die nu ook maken. Over die kwestie werd al een tijdje uitgebreid gesproken. Het was een lastig vraagstuk, want sommige verloskundige praktijken zouden die zelf ook graag doen, en zaten niet te wachten op concurrentie. In de Algemene Kring bedacht men gezamenlijk een oplossing. Nu is de afspraak: praktijken maken die pretecho’s niet op eigen houtje, maar ze doen het voor In Zwang en krijgen hun uren betaald. Dan hoeven ze ook zelf geen echo-apparaat aan te schaffen.

Levensvatbare vsv’s

Voor Eric Hallensleben, de gynaecoloog uit het ziekenhuis, is het zonneklaar: wil een vsv, een verloskundig samenwerkingsverband, een werkbaar geheel worden, dan zijn twee dingen nodig: de fysiologie moet vooropstaan, en de machtsvraag in de samenwerking moet je oplossen. Voor dat laatste is de SKM de vorm die daar bij uitstek bij past, vindt hij, omdat die gynaecologen en verloskundigen gelijkwaardig maakt.

De goede samenwerking binnen In Zwang blijft elders niet onopgemerkt. Eric Hallensleben en een collega-bestuurslid, een verloskundige, leggen andere praktijken regelmatig uit hoe In Zwang werkt. Verloskundige Nel Hagen: ‘Andere praktijken van verloskundigen zijn jaloers dat wij onze zelfstandigheid kunnen behouden zonder ruzie.’ En gynaecoloog Nijman: ‘We moeten samen de zorg vormgeven. De SKM doet recht aan hoe je de verloskundige zorg zou willen neerzetten.’